Онкология: когда единственная надежда на хирурга
Среди 20 семинаров и обсуждений в рамках недавней ежегодной IV Российской онкологической конференции наиболее острая полемика развернулась по теме "Современная стратегия онкохирургии". Выступавшие с сообщениями ученые и онкохирурги-практики (в основном ученики и сторонники взглядов члена-корреспондента РАМН, директора НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Михаила Давыдова) докладывали коллегам из регионов о заметных положительных результатах оперативных вмешательств в тех случаях, когда все другие методы лечения оказывались неэффективными.
Речь шла, в частности, о трахео-бронхо-ангиопластических операциях в хирургии злокачественных опухолей, лечении ишемической болезни сердца у онкобольных, возможностях хирургического метода в лечении пациентов со злокачественной пищеводной фистулой, перспективах развития реконструктивно-пластической микрохирургии в онкологии и др. Каждое сообщение подкреплялось данными о новых методах оперативных вмешательств, их результативности, о преодолении возникающих осложнений. И вот здесь-то докладчикам приходилось подолгу отвечать на многочисленные вопросы участников семинара. Одни, очевидно, собирались стать последователями москвичей. Другие спрашивали: "Какой смысл проводить столь сложные, рискованные, дорогостоящие операции, если после них у больных шанс прожить полтора-три года, от силы пять лет?" Свое отношение к подобному скептицизму и оправдыванию ничегонеделания нам высказал кандидат медицинских наук Всеволод Матвеев (РОНЦ РАМН, Москва), доклад которого "Расширенные и комбинированные операции при раке почки" не вызвал негативной реакции со стороны участников семинара.
Почему? — Больные с распространенными формами рака почки (опухолевый тромбоз нижней полой вены, тромбы, доходящие до предсердия и даже входящие в него) подлежат активному хирургическому лечению. Оно значительно продлевает жизнь больных и улучшает ее качество. То же самое относится и к больным с солитарными метастазами в различные отдельные органы, откуда реально их можно удалить хирургическим путем. Ведь известно, что рак почки не чувствителен ни к лучевой, ни к химиотерапии. Такие больные должны рассматриваться в качестве кандидатов для агрессивного хирургического лечения. Без него, как свидетельствует статистика, больные с единичными метастазами погибают в течение одного-двух лет. После же удаления 5-летняя выживаемость составляет 35-45 проц. и более, а 10-летняя выживаемость — 20-25 проц. Но самое главное — эти больные не обречены, их надо лечить.
При отсутствии, как я уже говорил, эффективных консервативных методов лечения хирургия выходит на первый план. Конечно, многие операции невыполнимы в условиях неспециализированных учреждений. Наш онкоцентр готов принимать таких больных из всех регионов страны, но, к сожалению, их к нам не направляют. Существуют неверные представления, что мы не принимаем больных из российских регионов бесплатно, что есть соответствующее распоряжения на уровне главков, главных врачей. Тут, скорее всего, какая-нибудь политическая интрига. Мы вне подобных игр и считаем, что, если онкобольному можно помочь, это необходимо делать. Не направляя больных в онкоцентр, многие врачи лишают их шанса на продление жизни и даже выздоровление. В отличие от обычных хирургов, онкохирурги борются за каждый месяц, каждый день жизни больных, и особенно за ее качество. — Насколько актуальна сейчас проблема хирургического лечения распространенных форм рака почки? — Об этом свидетельствует печальная статистика. У 5-10 проц. больных отмечается сосудистая инвазия. Одна треть больных имеют также отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Более того, приблизительно у половины метастазы появляются после радикальной нефрэктомии впоследствии. В недалеком прошлом результаты лечения этих больных были плачевными. Развитие новых стратегий лечения метастатической болезни требует пересмотра прежних представлений. Возьмем, к примеру, наиболее сложную категорию больных при местнораспространенном раке почки — с опухолевым тромбозом нижней половой вены.
За последние 15 лет в РОНЦ радикально прооперированы более 100 больных раком почки с опухолевым тромбом в нижней полой вене (в стадии Т-3 вс). Из них в 14 случаях имелся внутрипредсердный опухолевый тромб, который был успешно удален. Ранее такие операции были единичными, а летальность — крайне высокой. Сейчас в РОНЦ подобная операция является стандартной. Во многом заслуга в этом принадлежит директору НИИ клинической онкологии РОНЦ М. Давыдову. Являясь торакоабдоминальным хирургом, он поднял на высочайший уровень хирургию и в сфере других онкологических дисциплин. — Каким оказался результат этих радикальных операций? — У пациентов с опухолевым тромбозом общая 5-и 10-летняя выживаемость составила соответственно 45 и 25 проц. Наихудшим прогноз был при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. Для сравнения, практически все неоперированные больные в течение года умерли. Должен заметить, что в настоящее время заметно снизился процент неоперабельных больных, которых раньше, по сути, отправляли домой умирать. Это связано в первую очередь с появлением современных хирургических технологий. — В лечении каких больных раком почки с солитарными метастазами онкохирурги добиваются наиболее заметных результатов? — В первую очередь это относится к больным с метастазами в легкие, скелет (кости), головной мозг и контралатеральную почку. Как свидетельствует зарубежный и отечественный опыт, наиболее эффективным методом лечения остается хирургическое удаление метастазов рака почки из легкого. (И это несмотря на то, что легочные метастазы являются особенно чувствительными к иммунотерапии.) Здесь наиболее значимыми являются такие прогностические критерии, как время, прошедшее от нефрэктомии до появления метастазов, и их количество. Больные с безрецидивным течением более 48 месяцев в 46 проц. случаев имели 5-летнюю выживаемость. Для сравнения, такой же срок могли прожить только 26 проц. больных, у которых метастазы обнаруживались ранее 48 месяцев. 5-летняя выживаемость больных с солитарными метастазами составляла 49 проц., со множественными — только 19 проц.
Что касается РОНЦ РАМН, то хирургическому лечению по поводу солитарных и единичных (до 4) метастазов рака почки в легкие подверглись более 40 больных. Получены хорошие результаты. 5-летняя выживаемость при удалении метахронных метастазов составляла 58 проц., синхронных метастазов — 12 проц. — Каков результат хирургического лечения при метастазах рака почки в кости? — Как и в других случаях, мы решаем две основные задачи: улучшение качества жизни и выживаемости. В случае метастатического поражения скелета улучшение качества жизни особенно актуально. В результате операции предотвращается появление патологических переломов или выполняется их коррекция, устраняются мучительные боли и улучшается опорнодвигательная функция. Больные, ранее обреченные провести остаток жизни в постели, встают на ноги. Как показывают результаты наблюдений, у отдельной группы больных резекция костных метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет. В РОНЦ РАМН по поводу костных метастазов было оперировано более 50 больных. При необходимости выполнялось эндопротезирование коленного, тазобедренного, плечевого суставов. Результатом таких оперативных вмешательств стала 5-летняя выживаемость больных с костными метастазами (35 проц.). В большинстве случаев был достигнут хороший паллиативный результат. В качестве примера на конференции были продемонстрированы рентгенограммы 56-летнего больного раком почки с солитарным метастазом в дистальный отдел бедренной кости, осложнившийся патологическим переломом. Этому больному была проведена резекция бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава с последующей нефрэктомией. Пациент живет уже 3 года без рецидива и метастазов и полностью социально реабилитирован. — А как можно охарактеризовать результативность операций больных с метастазами рака почки в печень? — Хотя прогноз для таких больных крайне неблагоприятный, тем не менее достижение сравнительно неплохих результатов в отдельных случаях возможно. Так, из 9 больных, оперированных в РОНЦ РАМН по поводу метастазов рака почки в печень, одна больная живет уже более 5 лет, второй умер в результате прогрессирования процесса через 56 месяцев. — Что в заключение вы хотели бы сказать читателям "МГ", вашим коллегам-онкохирургам, которые не были участниками обсуждений в ходе IV Российской конференции? — Хочу еще раз подчеркнуть: агрессивный хирургический подход к больным с местнораспространенным раком почки, а также с солитарными метастазами оправдан и является эффективным методом лечения, позволяющим продлить и улучшить качество жизни. И еще раз хочу обратиться к коллегам-онкологам в регионах. Прежде чем поставить крест на, с вашей точки зрения, бесперспективных пациентах, направьте их на консультацию в Москву в Онкоцентр. И кто знает, может быть, выяснится, что положение вашего пациента не столь безнадежно.
Далее — Рак как биологический феномен
Вернуться на главную страницу
Регулярное посещение стоматологической клиники или больницы с целью профилактического осмотра снизит риск возникновения кариеса. Лечение кариеса желательно начинать на ранних, не запущенных стадиях.