Аппендицит острый.
Патогенез. Рефлекторный спазм сосудов червеобразного отростка часто разрешается спонтанно за счет коррелятивных связей нервной системы. Если спазм длителен, возникают участки ишемии в стенке отростка с развитием некроза. Наличие в просвете отростка каловых камней, глистов и т. д. способствует развитию процесса. Общие инфекции (ангина, грипп и др.) вызывают обострение хронического воспаления в отростке.
Форма аппендицита зависит от силы и длительности спазма сосудов, наличия местных изменений и состава флоры в отростке, а также от индивидуальной реакции организма. При слабых спастических явлениях изменения в отростке носят катаральный характер, при интенсивном спазме и стойкой ишемии развиваются деструктивные формы заболевания. Главная опасность аппендицита таится именно в развитии деструктивных форм.
Симптомы аппендицита острого.
Симптомы в типичных случаях специфичны. Заболевание начинается внезапно болями в животе. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области, но чаще появляются под ложечкой, вокруг пупка, чтобы спустя несколько часов локализоваться в правой подвздошной ямке. С локализацией болей в указанном месте возникает и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом ясно выражено раздражение брюшины. Для острого приступа характерно повышение температуры до 38°, лейкоцитоз до 14 000-17 000, иногда рвота, запор. Возрастные изменения накладывают своеобразный отпечаток на типичную картину острого аппендицита. В детском возрасте преобладают общие явления: повышение температуры, рвота, разлитая болезненность брюшной стенки; раздражение брюшины может отсутствовать. Рвота бывает частой, что дает повод заподозрить пищевое отравление. В пожилом возрасте, наоборот, температура может быть нормальной или слегка повышенной (37,3-37,5°), рвота отсутствует, пальпация живота в правой подвздошной области болезненна, но защитное напряжение мышц часто отсутствует, а раздражение брюшины выражено слабо.
В ряде случаев приступ протекает атипично. Например, заболевание начинается неукротимой рвотой, поносом, разлитыми болями в животе без типичной локализации. Температура может оставаться нормальной или повышаться до 38° и выше. При пальпации передней брюшной стенки раздражение брюшины выражено на всем протяжении, но нерезко. Пульс в пределах 76-90 ударов в минуту. В дальнейшем боли в покое стихают и появляются лишь при движениях больного. Лейкоцитоз достигает 16 000-18 000, В других случаях резкий болевой приступ является единственной жалобой больного. Спустя несколько часов боль стихает и в состоянии больного ничто не вызывает тревоги. Только пальпация в правой подвздошной области выявляет нерезко выраженное напряжение брюшной стенки и слабое раздражение брюшины.
Обильная и интимная рефлекторная связь червеобразного отростка и слепой кишки с желудком и двенадцатиперстной кишкой объясняет в ряде случаев схожесть клинической картины острого аппендицита с обострением язвенной болезни или прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Атппичность симптомов острого аппендицита объясняется и расположением отростка. Например, при забрюшинной локализации этого органа острый приступ протекает без раздражения брюшины и напряжения передней брюшной стенки. Боль локализуется в правой поясничной области и симулирует приступ почечной колики. Раздражение расположенного по соседству мочеточника усиливает имитацию мочекаменной болезни, особенно если в моче появляются белок, лейкоциты и эритроциты, обычно отсутствующие при остром аппендиците.
Тазовое расположение отростка, особенно при хроническом воспалении придатков матки, может симулировать воспаление придатков. При этом раздражение брюшины часто отсутствует, а влагалищное исследование позволяет отметить резкую болезненность правых придатков матки.
При острых заболеваниях и травмах угрожающих жизни необходима срочная госпитализация в больницу. Вызвав платную скорую помощь, вы можете быть уверены в своевременной транспортировке больного в медицинское учреждение. Высококлассные врачи будут оказывать необходимую медицинскую помощь во время сопровождения в больницу.
Течение заболевания острый аппендицит.
Течение зависит от формы заболевания. Катаральный аппендицит обычно не таит опасности для больного и, поскольку деструктивные изменения в отростке в этом случае не развиваются, заболевание может оставаться в пределах начальной симптоматики долгое время (несколько дней), чтобы затем разрешиться спонтанно или перейти в хроническую форму. Деструктивные формы острого аппендицита развиваются иногда крайне бурно. Именно они дают начало тяжелым осложнением — инфильтратам, абсцессам, перитониту. Хотя симптоматика и течение острою аппендицита, как правило, определяются степенью морфологических изменений в отростке, в ряде случаев такая зависимость может отсутствовать. При этом возможны варианты, когда тяжелейшие патологические изменения в отростке находят незначительное отражение в клинической картине или даже симптоматика острого аппендицита выражена чрезвычайно скудно (например, только нерезкая болезненность в правой подвздошной области). Такое несоответствие между степенью изменений в отростке и симптоматикой заболевания может оставаться в течение многих часов и даже сутки, затем в течение нескольких часов бурно развивается картина разлитого перитонита и общей интоксикации. Последнее обстоятельство диктует особую тактику врача при подозрении на острый аппендицит.
Распознавание острого аппендицита.
Прежде всего следует внимательно отнестись к анамнезу. Если больной говорит, что несколько часов назад перенес жестокий болевой приступ, нельзя игнорировать эти сведения, хотя, казалось бы, никаких признаков острого аппендицита при осмотре нет. При бурно развивающемся деструктивном аппендиците уже в течение нескольких часов может наступить полное омертвение отростка. Так как болевые импульсы в этом случае блокируются некрозом тканей, наступает картина мнимого благополучия, длящаяся 1-2 часа, вслед за которой развивается разлитой перитонит. Необходимо произвести пальцевое исследование прямой кишки. Пастозность, болезненность в правой стороне, а также болезненность при ощупывании переходной складки брюшины дугласова пространства позволяют исключить заболевания органов верхнего отдела брюшной полости. Однако при открытой прободной язве содержимое желудка натекает в правую подвздошную область и при пальцевом исследовании обнаруживаются указанные симптомы. Тщательное сопоставление этих данных с анамнезом необходимо для правильной ориентации в диагнозе. Мочекаменную болезнь в сомнительных случаях легко исключить, если есть возможность произвести урологическое исследование. Внутривенно введенная метиленовая синь при хромоцистоскопии, если мочевые пути не вовлечены в процесс, выделяется из устьев обоих мочеточников. Блокада почки свидетельствует в пользу мочекаменной болезни. При невозможности хромоцистоскопии целесообразно ввести 0,5% раствор новокаина в количестве 10-15 мл в область правого семенного канатика. При почечной колике болевой приступ купируется после этой манипуляции в течение 20-30 минут, при остром аппендиците болевой синдром остается.
Распознавание аппендицита в острой форме становится трудным при осложнениях. При бурно развивающемся деструктивном аппендиците некроз части или всего червеобразного отростка уже в течение нескольких часов от начала приступа может привести к прободению отростка и развитию перитонита, вначале местного, затем разлитого, а иногда сразу разлитого. В этих случаях живот доскообразно напряжен, что позволяет предполагать прободную язву. В отличие от прободной язвы в ранние сроки при перитоните как следствии деструктивного аппендицита пульс учащен, а не замедлен, температура чаще повышена. При прободной язве перкуссия часто -обнаруживает исчезновение печеночной тупости за счет свободного газа, проникшего в брюшную полость. При аппендикулярном перитоните печеночная тупость сохранена.
Если организм успевает мобилизовать защитные силы до развития перитонита, то возможно два осложнения: образование аппендикулярного инфильтрата, поддиафрагмального и межкишечного абсцессов.
При проведении дифференциального диагноза следует помнить о возможности обратных ошибок, когда за острый аппендицит принимают другие хирургические и нехирургические заболевания.
Из нехирургических заболеваний острый аппендицит симулируют болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит и др.). Прикрытая прободная язва может дать типичную симптоматику острого аппендицита за счет раздражения брюшины, вызванного жидкостью, натекшей из желудка в правый латеральный канал брюшной полости. Установлению диагноза помогает анамнез (указание на язвенные симптомы в прошлом, "кинжальная" боль в начале болевой атаки и др.). Приступ мочекаменной болезни можно принять за острый аппендицит, если не учесть достаточно полно анамнез больного. Острый аппендицит можно спутать с острым воспалением придатков матки справа, которое иногда очень трудно, а в отдельных случаях невозможно четко отдифференцировать от острого аппендицита. Из нехирургических заболеваний симптомы мнимого острого аппендицита (главным образом напряжение передней брюшной стенки справа) возникают при пневмонии, плеврите. Эту возможность надо особенно иметь в виду у детей, когда четкий анамнез часто отсутствует, жалобы носят общий характер, а в некоторых случаях (у грудных детей) проявляются главным образом плачем.
Лечение острого аппендицита.
Указание на жестокие боли несколько часов назад, наличие локальной болезненности в правой подвздошной области без других симптомов острого аппендицита при повышенном лейкоцитозе и т. д. являются показаниями к немедленной госпитализации больного, как и при осложненных формах (наличие явлений интоксикации при скудных симптомах). Наблюдение в сомнительных случаях допустимо только в условиях непосредственной близости от операционной, ибо как только диагноз подтвержден, необходимо произвести срочную аппендэктомию.
Далее — Кровотечение желудочное и кишечное
Вернуться на главную страницу